건강검진 공통 문진표

회사명			부서
수검자 성명			주민등록번호
연락처			결과지 수령방법		□ 우편 □ 모바일 □ E-mail
결과지 받을 주소 또는 E-mail
※ 여성에 관한 문항	결혼여부	미혼 ( ) 기혼 ( )		현재 수유 중		예 ( ) 아니오 ( )
	마지막 생리	마지막 생리 ( ) 월 ( ) 일 ~ ( ) 월 ( ) 일
	현재 임신여부	예 ( ) 아니오 ( ) 임신 가능성 ( )

※ 검진대상자는 문진문항을 빠짐없이 작성해야 정확한 건강위험평가 결과를 통보 받으실 수 있습니다.

※ 질환력 (과거력, 가족력)

아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 ○ 표시해 주십시오.

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?

	뇌졸중(중풍)	심근경색/협심증	고혈압	당뇨병	이상지질혈증	폐결핵	기타(암포함)
진단여부
약물치료여부

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

	뇌졸중(중풍)	심근경색/협심증	고혈압	당뇨병	기타(암포함)
있음

3. B형간염 바이러스 보유자입니까?        ① 예      ② 아니오      ③ 모름

※ 흡연 및 전자담배

4. 지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 담배를 피운 적이 있습니까?

① 아니오 (☞ 5번 문항으로 가세요)          ② 예, 지금은 끊었음 (☞ 4-1번 문항으로 가세요)

③ 예, 현재도 흡연 중 (☞ 4-2번 문항으로 가세요)

4-1. 과거에 흡연을 하였거나 현재는 끊으셨다면	금연 전까지 담배를 몇 년이나 피우셨습니까?	총 년
	금연하시기 전 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?	개비

4-2. 현재도 흡연을 하신다면	몇 년째 담배를 피우시고 계십니까?	총 년
	평균 하루 몇 개비를 피우십니까?	개비

5. 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?  ① 예 (☞ 5-1번 문항으로 가세요)      ② 아니오

5-1. 최근 한 달 동안 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?

① 아니오           ② 월 1~2일          ③ 월 3~9일           ④ 월 10~29일           ⑤ 매일

※ 음주 (지난 1년간)

6. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (1개만 응답)

① 일주일에 (       )번   ② 한 달에 (       )번   ③ 1년에 (       )번   ④ 술을 마시지 않는다.

6-1. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

6-2. 가장 많이 마셨던 하루 음주량은 어느 정도입니까?

술 종류	잔	병	캔	cc
소주
맥주
양주
막걸리
와인

※ 신체활동(운동)

7-1. 평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까? 주당 (         ) 일

* 고강도 신체활동의 예) 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장노동, 계단으로 물건 나르기 등

7-2. 평소 하루에 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 몇 시간 하십니까?

하루에 (         ) 시간 (         ) 분

8-1. 평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까? 주당 (         ) 일

* 7번 응답에 관련된 신체활동은 제외하고 답해주십시오.

* 중강도 신체활동의 예) 빠르게 걷기, 복식 테니스, 보통 속도로 자전거 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등

8-2. 평소 하루에 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 몇 시간 하십니까?

하루에 (         ) 시간 (         ) 분

9. 최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까?

주당 (         ) 일

※ 노인기능평가 관련 문항 (만 66세, 70세, 80세만 작성해주세요)

1. 인플루엔자(독감) 예방접종을 매년 하십니까?     ① 예       ② 아니오

2. 폐렴 예방접종을 받으셨습니까?     ① 예       ② 아니오

3. 다음은 일상생활 수행능력에 대한 질문입니다.

아래 문항을 읽고 현재 상태에 해당하는 답에 O 표시를 해주십시오.

1) 음식을 차려주면 남의 도움 없이 혼자서 식사하십니까?

① 예         ② 아니오

2) 옷을 챙겨 입을 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

3) 대소변을 보기위해 화장실 출입할 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

4) 목욕하실 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

5) 식사 준비를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

6) 상점, 이웃, 병원 등 걸어서 갔다 올 수 있는 곳의 외출을 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?

① 예         ② 아니오

4. 낙상에 관한 질문입니다. 지난 6개월 간 넘어진 적이 있습니까?

① 예         ② 아니오

5. 배뇨장애에 관한 질문입니다. 소변을 보는데 장애가 있거나 소변을 지릴 경우가 있습니까?

① 예         ② 아니오

암검진 문진표

* 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부, 국립암센터 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및

사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까?       □ 예      □ 아니오

※ 암 검진(공통) 관련 문항

아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 ○ 표시해 주십시오.

1. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까?

① 예 (증상 :                                      )      ② 아니오

2. 지난 6개월 간 특별한 이유 없이 5Kg 이상의 체중감소가 있었습니까?

① 아니오      ② 체중감소 (             kg)

3. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까?

암의 종류	없다	모르겠다	있다 (복수선택 가능)
			본인	부모	형제	자매	자녀
위암
유방암
대장암
간암
자궁경부암
기타 ( 암)

4. 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까?

검 사 명		검사 시기
		10년 이상 또는 한적 없음	1년 미만	1년 이상 2년 미만	2년 이상 10년 미만
위암	위장조영검사 (위장 X선 촬영)
	위내시경
유방암	유방촬영
대장암	분변잠혈반응검사 (대변검사)
	대장이중조영검사 (대장 X선 촬영)
	대장내시경
자궁경부암	자궁경부세포진검사
간암	간초음파	한적 없음	6개월 이내	6개월에서 1년 사이	1년보다 오래전에

※ 위암, 대장암, 간암 관련 문항

해당되는 곳에 ○ 표시해 주십시오.

5. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까?

질환명	위궤양	위축성 위염	장상피화생	위용종	기타	없음
질환유무

6. 현재 또는 과거에 진단받은 대장 항문질환이 있으십니까?

질환명	대장용종(폴립)	궤양성 대장염	크론병	치질(치핵,치열)	기타	없음
질환유무

7. 간(肝)질환이 있으십니까?

질환명	B형간염 바이러스 보유자	만성 B형간염	만성 C형간염	간경변	기타	없음
질환유무

※ 유방암 및 자궁경부암 관련 문항 (여성분만 작성해주세요)

8. 월경을 언제 시작하셨습니까?

① 만          세         ② 초경이 없었음

9. 현재 월경의 상태는 어떠십니까?

① 아직 월경이 있음            ② 자궁적출술을 하였음

③ 폐경되었음 (폐경연령 : 만         세)

10. 폐경 후 증상을 완화하기 위해서 호르몬 제제를 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이

있습니까?

① 호르몬 제제를 복용한 적 없음       ② 2년 미만 복용

③ 2년 이상 ~ 5년 미만 복용           ④ 5년 이상 복용         ⑤ 모르겠음

11. 자녀를 몇 명 출산하셨습니까?

① 1명         ② 2명이상         ③ 출산한 적 없음

12. 모유 수유 여부 및 총 수유기간은?

① 6개월 미만       ② 6개월 ~ 1년 미만       ③ 1년 이상       ④ 수유한적 없음

13. 과거에 유방에 양성 종양으로 진단받은 적이 있습니까?

(양성 종양이란 악성종양인 암이 아닌 기타 물혹, 덩어리 등을 말합니다.)

① 예         ② 아니오         ③ 모르겠음

14. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 피임약을 복용한 적 없음      ② 1년 미만 복용

③ 1년 이상 복용                ④ 모르겠음